الرئيسية / Rights / גמלאות וקביעת אחוזי נכות בביטוח הלאומי

גמלאות וקביעת אחוזי נכות בביטוח הלאומי

גמלאות וקביעת אחוזי נכות בביטוח הלאומי

המוסד לביטוח לאומי מהווה מעין “חברת ביטוח ציבורית”. המוסד לביטוח לאומי הוא הגוף המופקד על קביעת סוג הנכות, בין אם מדובר בנכות פיזית ובין אם בנכות נפשית, ושיעורה נקבע על פי אמות מידה ומבחנים הקבועים בתקנות לחוק ביטוח לאומי.

על פי אותן קביעות המוסד לביטוח לאומי קובע ומשלם את קצבאות הנכות. על מנת שאדם עם מוגבלות נפשית יקבל את הזכויות המגיעות לו מהביטוח הלאומי, נדרשת הכרה במחלת הנפש כ”נכות רפואית”, הכרה בפגיעה התפקודית הנגרמת מהמחלה, הבאה לידי
ביטוי באובדן או בהפחתה של כושר ההשתכרות, וקביעה של שיעורו.

אנו נתמקד בקביעת הנכות במוסד לביטוח לאומי, על אף שהכרה בנכות יכולה להיעשות בדרכים נוספות, כגון ע”י משרד הביטחון במקרה של נכי צה”ל. פרק זה נועד לתת מידע כללי בלבד על אודות הזכאות לגמלאות הביטוח הלאומי. יש לפנות למוסד לביטוח לאומי על מנת לברר זכאות אישית בכל מקרה לגופו.

הגשת תביעה לקצבה

תביעה לקצבת נכות יש להגיש בסניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום מגורי המבוטח. התביעה לקצבה תוגש בצירוף מסמכים רפואיים, אישורים על עבודה ושכר וכל מסמך שיש בו כדי להוכיח את הזכאות לקצבה.

עובד עצמאי יצהיר במחלקת הביטוח והגבייה שבסניף המוסד לביטוח לאומי, על השינויים בעבודתו ובהכנסותיו עקב הנכות, וימציא את דו”חות השומה האחרונים שבידו. את התביעה לקצבה יגיש המבוטח בעצמו, אלא אם כן בשל מצבו הגופני או הנפשי הוא אינו מסוגל, ואז יעשה זאת במקומו אדם המייצג אותו (בן משפחה, אפוטרופוס, עובד סוציאלי המטפל בו, או אדם אחר אשר מייצג אותו).

ניתן להגיש תביעה לקצבת נכות כללית החל מגיל 18 ועד 12 חודשים לאחר גיל הפרישה הקבוע בחוק. על פי החוק ידון המוסד לביטוח לאומי בתביעה לקצבת נכות לא לפני חלוף 90 יום מן היום, שלפי טענת תובע הקצבה אבד או נפגע כושרו להשתכר (או לתפקד במשק בית, כשמדובר בעקרת בית(.

הזכאות לקבל קצבת נכות

זכאי לקבל קצבת נכות תושב ישראל שמתקיימים לגביו שני התנאים הבאים:
א. נכות רפואית בשיעורים הבאים:

  • 40% ומעלה במידה שאחוזי הנכות נקבעים על סמך לקות אחת או במקרה של מספר “ליקויים” )בלשון החוק), כאשר אחד מהם הוא בשיעור של 25% לפחות.
  • במקרה שבו שיעור כל אחד מהליקויים נמוך מ-25%, נדרשים 60% נכות במצטבר על מנת
    שתיבדק זכאותו של המבוטח לקצבה.
  • במקרה של ‘עקרת בית’ – דרושים 50% נכות לפחות.

ב. דרגת אי-כושר – פקיד התביעות של הביטוח הלאומי קבע שהמבוטח איבד לפחות 50% מהכושר להשתכר או לתפקד במשק הבית. יודגש כי אובדן כושר בשיעור נמוך מ-50% אינו מזכה בקצבה. בקביעת דרגת אי-הכושר להשתכר בודקים באיזו מידה הלקות של המבוטח משפיעה על יכולתו לעבוד ולהשתכר: לשוב לעבודתו (לעבודה מלאה או חלקית), לעבוד בעבודה אחרת או ללמוד מקצוע חדש (לפי השכלתו, כושרו הגופני ומצב בריאותו).

גמלאות ואחוזי נכות

במקרה של עקרת בית, קביעת דרגת אי-הכושר לתפקד במשק בית תביא בחשבון את מידת ההשפעה של הלקות על כושרה לתפקד במשק בית רגיל. כושר התפקוד של עקרת הבית נבדק במכונים מיוחדים להערכה תפקודית. גובה הקצבה תלוי בדרגת אי הכושר שנקבעה למבוטח.

כיצד נקבעים אחוזי נכות רפואית?

את אחוזי הנכות הרפואית קובעת ועדה רפואית, שמורכבת מרופא מומחה בתחום הרפואי שלגביו מוגשת התביעה וממזכיר שתפקידו לרשום את דו”ח הוועדה ולשמור על זכויות מבקש הקצבה. אם מוגשת תביעה שעניינה מוגבלות נפשית, הרופא המומחה צריך להיות מתחום הפסיכיאטריה.

תפקיד הרופא בוועדה הרפואית הוא לקבוע מהן המחלות או הליקויים הרפואיים אצל המבוטח ולקבוע בהתאם את אחוזי הנכות הרפואית, לפי ספר המבחנים שבתקנות הביטוח הלאומי. במידה שמדובר בתביעה בגין מספר מחלות או מספר ליקויים רפואיים, הבדיקה עשויה להתבצע על ידי מספר רופאים מומחים ולכן עשויה להיות הזמנה לוועדה רפואית נוספת. רופא מוסמך יקבע את דרגת הנכות. זאת, לאחר שהוא בדק את כל חוות הדעת של הרופאים המומחים.

כיצד נקבעת דרגת אי הכושר?

קביעת דרגת אי כושר ההשתכרות או הירידה בתפקוד במשק הבית נעשית על ידי פקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי, לאחר שהתייעץ עם רופא מוסמך ועם פקיד שיקום של המוסד לביטוח לאומי. דרגות אי הכושר האפשריות הן: 74%, 65%, 60% או 100%.

קביעת דרגת אי כושר לזמן מוגבל

כל זמן שהמצב הרפואי או התפקודי של הנכה או של עקרת הבית הנכה אינם יציבים, או כל זמן שלא הסתיים הטיפול בשיקומו המקצועי של הנכה, רשאי פקיד התביעות לקבוע דרגת אי כושר לזמן מוגבל, ולכל היותר לשנתיים. בתום פרק הזמן הזה תשוב ותיבדק דרגת אי כושר.

הגשת ערר

המבוטח יכול להגיש ערר על אחוז הנכות הרפואית שנקבע לו, על דרגת אי הכושר שנקבעה ועל
החלטות אחרות של פקיד התביעות:
א. ערר על אחוז הנכות הרפואית – מי שנקבעו לו פחות מ-80% נכות רפואית, רשאי לערער על אחוז הנכות הרפואית לפני ועדה רפואית לעררים (ועדה של המוסד לביטוח לאומי).
ב. ערר על דרגת אי כושר – מבוטח שנקבע לגביו שלא איבד מכושרו להשתכר או שאיבד פחות מ-50% מכושרו להשתכר, וכן מבוטח שנקבעה לו דרגת אי כושר שאינה עולה על 74% רשאים לערער על דרגת אי הכושר לפני ועדה לעררים של המוסד לביטוח לאומי. את הערר על קביעת אחוז הנכות הרפואית, או על דרגת אי הכושר יש למסור לסניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום מגורי המבוטח בכתב בצירוף נימוקים, בתוך 60 ימים מתאריך קבלת ההודעה הכתובה של המוסד בדבר אחוז הנכות הרפואית או דרגת אי הכושר. הוועדה הרפואית לעררים רשאית לאשר את אחוז הנכות הרפואית/ דרגת אי הכושר שקבע הרופא המוסמך/פקיד התביעות או לשנותו/ה (להגדילו/ה או להפחיתו/ה). על החלטות ועדת ערר של המוסד לביטוח לאומי ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה, בשאלות משפטיות. ייצוג חינם בבית הדין לעבודה ניתן על ידי הסיוע המשפטי באמצעות לשכת הסיוע המשפטי הסמוכה למקום מגורי המבוטח.

ערר על החלטות אחרות

על החלטות אחרות של פקידי התביעות או של ועדות בדבר תקופת הכשרה, הכנסה מעבודה, השכלה, גיל או זכאות, ניתן להגיש ערר לבית הדין לעבודה תוך 12 חודשים מהחלטת פקיד התביעות. גם במקרה זה ניתן לקבל ייצוג משפטי חינם באמצעות לשכות הסיוע המשפטי.

בדיקה מחדש של דרגת אי הכושר/נכות

בבדיקה מחדש של דרגת אי הכושר בודקים וקובעים מחדש גם את הנכות הרפואית או דרגת אי הכושר. המבוטח רשאי לבקש בדיקה מחדש במצבים ובתנאים הבאים:

  • במידה שתביעתו של המבוטח לקצבת נכות נדחתה, מפני שנקבעו לו פחות מ–60% נכות רפואית; או פחות מ-40% נכות רפואית כאשר אחד הליקויים לפחות הוא 25%; או פחות מ-50% נכות רפואית כשמדובר בעקרת בית; או מפני שנקבע שלא איבד את כושרו להשתכר או איבד פחות מ-50% מכושר ההשתכרות, או אם למבוטח נקבעה דרגת אי-כושר חלקית. בתנאים אלו ניתן לבקש בדיקה מחדש רק אם עברו שישה חודשים מן הקביעה האחרונה של המוסד המבטח.
  • המבוטח רשאי לבקש בדיקה מחדש, גם אם לא חלפו שישה חודשים מן הקביעה האחרונה של הביטוח לאומי, אם נוצרו עובדות חדשות הנוגעות למצב הרפואי או התעסוקתי, שיש בהן כדי להשפיע על דרגת אי הכושר.
  • מי שתביעתו נדחתה מסיבה אחרת (כגון במקרה שתביעתו של אדם נדחתה בעבר בגלל הכנסות גבוהות, ומאז הכנסותיו פחתו), רשאי להגיש תביעה חוזרת ללא המתנה. מבוטח שנקבעה לו דרגת אי כושר בשיעור העולה על %74, רשאי לבקש בדיקה מחדש של אחוז נכותו הרפואית בלבד, אם הוא עונה על התנאים האלה:
  1. חלפו 12 חודשים מן הקביעה האחרונה של אחוז נכותו הרפואית.
  2. רופא מוסמך מטעם הביטוח הלאומי קבע כי חלה החמרה במצבו הרפואי.
  3. הוא אינו מאושפז במוסד.

המוסד לביטוח לאומי לא יבדוק מחדש ביוזמתו דרגת אי-כושר של מקבלי קצבת נכות, לכן המבוטח הוא זה שצריך לבקש בדיקה חוזרת. פקיד תביעות רשאי לקבוע דרגת אי-כושר להשתכר לתקופה מוגבלת, כל עוד המצב הרפואי או התפקוד של הנכה אינם יציבים, או לתקופה הדרושה למתן שיקום מקצועי, או בנסיבות אחרות כפי שנקבע; תוקפה של כל קביעה זמנית תהיה לתקופה שאינה עולה על שנתיים.

גובה הקצבה

קצבת נכות מלאה: נכה או עקרת בית נכה שנקבעה להם דרגת אי–כושר (להשתכר או לתפקד במשק בית) בשיעור העולה על %74 זכאים לקצבת נכות חודשית מלאה. גובה הקצבה מתעדכן מעת לעת.

קצבת נכות חלקית

נכה או עקרת בית נכה שנקבעה להם דרגת אי-כושר בשיעור שבין 60% ל–74% זכאים לקצבת נכות חודשית חלקית, לפי דרגת אי-הכושר. לדוגמה, נכה שנקבעה לו דרגת אי-כושר להשתכר בשיעור של 60% יקבל קצבה בשיעור של 60% מהקצבה המלאה.
אנשים עם מוגבלות נפשית המתגוררים במוסד, במגורים טיפוליים, או אנשים המאושפזים למעלה משלושה חודשים בבית חולים פסיכיאטרי, זכאים לקבל ישירות רק חלק מן הקצבה, בגובה 20% לפחות. החלק הנותר של הקצבה מועבר ישירות למוסד או לבית החולים.

קצבה חודשית נוספת (קח”נ)

לנכים בעלי דרגת אי-כושר בשיעור גבוה מ-74% שאינם שוהים במוסד ואחוז נכותם הרפואית 50% לפחות, משולמת קצבה חודשית נוספת (קח”נ) החל מ-1.1.2011, בהתאם לאחוז הנכות הרפואית שנקבעה להם.

תוספת תלויים: נכה שיש בני משפחה (ילדים או בן/בת זוג) התלויים בו ובהכנסתו, זכאי לתוספת בעדם, בתנאים מסוימים. ראו פירוט ומידע נוסף באתר הביטוח הלאומי www.btl.gov.il.

תחילת הזכאות לקצבה

הזכאות לקצבה מתחילה בתום 90 יום ממועד תחילת אי הכושר להשתכר או לתפקד במשק בית. מועד תחילת אי הכושר המוקדם ביותר האפשרי הוא 15 חודשים לפני הגשת התביעה.

תשלום הקצבה

קצבת נכות משולמת ב-28 בחודש לחשבון הבנק של הזכאי לקצבה. אם לדעת המוסד לביטוח לאומי הזכאי לקצבה אינו מסוגל, עקב נכותו, להשתמש בקצבה לטובתו או לטובת ה”תלויים” בו, תשולם הקצבה (כולה או מקצתה) לחשבון הבנק של מי שימנה המוסד לביטוח לאומי לקבל אותה.

קבלת קצבה והכנסות מעבודה – ‘חוק לרון’

ב-2009 תוקן חוק הביטוח הלאומי (התיקון מוכר כ”חוק לרון”) ושינה את האופן שבו היציאה לעבודה משפיעה על קצבת הנכות. בעקבות התיקון, ההכנסה הכוללת של אדם עם מוגבלות מעבודה ומקצבה תהיה תמיד גדולה מהכנסתו מקצבה בלבד. מבוטח חייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על אודות
התחלת עבודה, או במידה שחל שינוי בהכנסותיו. אדם עם מוגבלות שמצטרף למעגל העבודה, צריך להודיע למוסד לביטוח לאומי על שינוי בהכנסות שלו, והוא זכאי, בהצטרפו למעגל העבודה, להמשכיות הקצבה בתנאים הבאים: קצבת הנכות של המבוטח לא תופסק, אלא תופחת באופן הדרגתי, ככל שתגדל ההכנסה מעבודה. ההנחה היא כי ההכנסה הכוללת של המבוטח, מעבודה ומקצבה, תהיה תמיד גבוהה יותר מסכום הקצבה בלבד. לכן ככל שהאדם ירוויח יותר מעבודה, כך יגדלו הכנסותיו הכוללות.

קצבת עידוד

החל מגובה הכנסה מסוים (3,500 או 4,700 ש”ח) הסכום משתנה מאדם לאדם בהתאם ללקות ולמשך הזכאות שלו לקצבת נכות(, מפסיק האדם להיות זכאי לקצבת נכות ומקבל במקומה קצבת עידוד.

קצבת העידוד הולכת ופוחתת ככל שההכנסה של האדם הולכת וגדלה. במידה שהמבוטח הפסיק לעבוד או במידה שהכנסותיו פחתו, ניתן לחזור ולקבל את קצבת הנכות בתנאים שהיו למבוטח לפני שהתחיל לעבוד, ובלבד שטרם חלפו 36 חודשים מהמועד שבו עבר האדם מקצבת נכות לקצבת עידוד.

עם צאת המבוטח לעבודה וכל עוד המבוטח מקבל קצבת נכות, הוא ימשיך לקבל הטבות נלוות (הנחה בארנונה, בתחבורה הציבורית ועוד), על-פי הכללים שנקבעו.

לסיכום, ‘חוק לרון’ נתן מענה מניח את הדעת לרתיעה של מקבלי קצבת נכות לצאת לעבוד ולהגדיל את הכנסתם. לגבי ‘חוק לרון’ – מומלץ לגשת לסניף הביטוח הלאומי ולקבל מידע מפורט ואישי. מידע נוסף בנושא ‘חוק לרון’, כולל מידע לגבי גובה ההפחתה מהקצבה בהתאם לגובה ההכנסה, ניתן
למצוא באתר הביטוח הלאומי בכתובת www.btl.gov.il/benefits/Disability/laron.

פטור מתשלום דמי ביטוח לאומי

מקבל קצבת נכות שאין לו הכנסה אחרת – פטור מתשלום דמי ביטוח בתקופה שבה הוא זכאי לקצבה. מקבל קצבת נכות שנקבעה לו דרגת אי-כושר השתכרות בשיעור של 75% לפחות לצמיתות זמנית, למשך שנה לפחות, פטור מתשלום דמי ביטוח לאומי בתקופת הזמן שמגיעה לו הקצבה, גם אם יש לו הכנסה אחרת. אולם אם הוא עובד עצמאי, עליו לשלם דמי ביטוח נפגעי עבודה; ואם הוא עובד שכיר, ישלם בעדו המעסיק דמי ביטוח נפגעי עבודה ודמי ביטוח זכויות עובדים בפשיטת רגל ופירוק תאגיד.

זכאי שנפטר

אם נפטר מקבל קצבת נכות, ישולם מענק חד פעמי למי שהיה בן זוגו בשעת מותו. באין בן זוג – ישולם המענק לילדו של מקבל הקצבה.
המידע בפרק זה מבוסס על המידע המופיע באתר המוסד לביטוח לאומי. פרטים נוספים ניתן למצוא באתר הביטוח הלאומי בכתובת  www.btl.gov.il (להיכנס ל’קצבאות והטבות’ < ‘נכות’).

التاريخ: